Proktológiai áttekintés

Etiológia, patofiziológia, klinikai kép, diagnosztika és kezelés

Szerző:
Kéziratjelleg: szakirodalom-alapú összefoglaló közlemény
Forrásbázis: az aranyérbetegségre és a főbb proktológiai kórképekre vonatkozó szakirodalom, aktuális nemzetközi irányelvek és kulcsvizsgálatok

Fontos módszertani megjegyzés. A jelen kézirat szakirodalmi összefoglaló, nem egyéni betegellátási javaslat. A diagnosztikai és terápiás döntéseket a beteg tünetei, kockázati tényezői, vizsgálati eredményei, társbetegségei és a helyi szakmai protokollok alapján kell meghozni.

Absztrakt

A proktológia a végbélnyílás, az analis csatorna, a rectum, a medencefenék és az ezekhez kapcsolódó funkcionális, gyulladásos, infekciós, neoplasztikus és sebészi kórképek diagnosztikájával és kezelésével foglalkozó interdiszciplináris szakterület. A leggyakoribb panaszok a rectalis vérzés, az analis fájdalom, a viszketés, a váladékozás, a székelési nehezítettség, a prolapsus és a fecalis inkontinencia. E tünetek gyakran nem specifikusak, ezért a jóindulatú anorectalis betegségek felismerése mellett minden esetben szem előtt kell tartani a gyulladásos bélbetegség, a colorectalis és anális daganat, az infekció, a székletürítési zavar és a medencefenék-diszfunkció lehetőségét.

A jelen összefoglaló alapját az aranyérbetegségre vonatkozó szakirodalom, valamint a főbb proktológiai kórképek korszerű irányelvei és klinikai vizsgálatai képezik. Ezek az analis párnák patofiziológiáját, a Goligher-klasszifikációt, a konzervatív és gyógyszeres kezelést, a rubber band ligatiót, a sclerotherapiát, az infravörös koagulációt, a Doppler-vezérelt dearterialisatiót, a stapleres haemorrhoidopexiát és a klasszikus haemorrhoidectomiát tárgyalják. A forrásokat aktuális ASCRS- és ESCP-irányelvekkel, továbbá az anális fissura, abscessus/fistula, fecalis inkontinencia, rectalis prolapsus és anal intraepithelialis neoplasia releváns bizonyítékaival egészítettük ki.

Az aranyérbetegség korszerű értelmezése szerint nem egyszerű vénás varicositas, hanem a normális analis párnák tüneteket okozó megnagyobbodása és distalis elmozdulása. A kezelés lépcsőzetes: elsőként a székelési szokások és a székletállag rendezése, majd a stádiumhoz és a domináns tünethez igazodó ambuláns vagy műtéti beavatkozás. A rectalis vérzés nem tulajdonítható automatikusan aranyérnek. Az anális fissura akut formája rendszerint konzervatív kezeléssel gyógyítható, krónikus formájában a sphincterhypertonia célzott oldása szükséges. Az anorectalis abscessus sürgős drainage-t, a fistula pedig az anatómia és a kontinencia megőrzésének mérlegelését igényli. A fecalis inkontinencia multifaktoriális, a rectalis prolapsus konzervatív úton nem korrigálható, az anal HSIL kezelése pedig magas kockázatú csoportban csökkenti az anális carcinoma progresszióját.

Kulcsszavak: proktológia; aranyér; anális fissura; anorectalis abscessus; fistula-in-ano; fecalis inkontinencia; rectalis prolapsus; anal HSIL; diagnosztika; sebészi kezelés

1. Bevezetés és a proktológiai szemlélet alapjai

A proktológiai tünetek jelentős része közös végpontja több, egymástól lényegesen különböző kórfolyamatnak. Az élénkvörös vérzés lehet aranyér, fissura vagy polypus következménye, de gyulladásos bélbetegség, diverticularis vérzés, angiodysplasia és colorectalis carcinoma is állhat a hátterében. Az analis fájdalom hátterében fissura, thrombosis, abscessus, herpeses vagy egyéb infekció, Crohn-betegség, ritkábban malignitás állhat. A váladékozás fistulára, gyulladásra, dermatitisre vagy neoplasztikus elváltozásra utalhat.

A proktológiai kivizsgálás ezért nem egyetlen tünethez rendelt tesztből, hanem a panaszok időbeli lefolyásának, a székelési szokásoknak, a vérzés jellegének, a fájdalom lokalizációjának, a kontinencia állapotának, a szülési, műtéti, gyulladásos és szexuális anamnézisnek, valamint a célzott fizikális vizsgálatnak az integrációjából áll. A vizsgálat invazivitását a klinikai kérdéshez kell igazítani; ugyanakkor a vérzés „aranyérként” való automatikus elfogadása fontos diagnosztikai hibaforrás. Az ASCRS 2024-es irányelve a célzott anamnézist, az inspectiót, a digitalis rectalis vizsgálatot és szükség szerint az anoscopiát hangsúlyozza, továbbá kiválasztott esetekben teljes colonoscopiát javasol 1.

Gyakori tünet	Fontosabb lehetséges okok	Kiemelt kizárandó állapot
Fájdalmatlan, élénkvörös vérzés	Belső aranyér, polypus, diverticularis vérzés	Colorectalis carcinoma, IBD
Székeléshez kötött, hasító fájdalom	Anális fissura	Abscessus, Crohn-betegség, daganat
Fájdalmas perianalis csomó	Thrombosis, abscessus, incarcerált prolapsus	Necrotizáló infekció
Gennyes vagy nyákos váladékozás	Fistula, abscessus, proctitis	Crohn-betegség, carcinoma
Előeső szövet	Belső aranyér, rectalis prolapsus, mucosalis prolapsus	Daganatos elváltozás
Székletszivárgás	Sphincterlaesio, neuropathia, hasmenés, reservoir-zavar	Neurológiai vagy medencefenék-betegség

2. Anorectalis anatómia és fiziológia

Az analis csatorna működése az internalis és externalis analis sphincter, a puborectalis izom, a medencefenék, a rectalis reservoir, az érző beidegzés és a széklet konzisztenciájának összehangolt működésétől függ. A linea dentata feletti és alatti területek eltérő beidegzése magyarázza, hogy a linea dentata felett végzett beavatkozások rendszerint kevésbé fájdalmasak, míg az alatta elhelyezkedő bőr és anoderm sérülése kifejezett fájdalmat okozhat.

A kontinenciában szerepet játszó analis párnák vascularis és kötőszövetes struktúrák, amelyek a nyugalmi zárás finom szabályozásában vesznek részt. Az aranyérbetegség modern modellje szerint e párnák megnagyobbodása, vascularis hyperperfusiója és a rögzítő kötőszövet degenerációja vezet vérzéshez és prolapsushoz. Az abscessus és a fistula ezzel szemben rendszerint az analis mirigyek elzáródásához és fertőzéséhez kötődik. A fissura krónikussá válásában a belső sphincter tartós hypertoniája és az ebből eredő lokális ischaemia játszik központi szerepet.

3. Anamnézis és diagnosztikai algoritmus

A panaszok kezdetét, időtartamát, provokáló tényezőit és progresszióját kell tisztázni. Vérzés esetén fontos a vér színe, a széklettel való keveredése, a papíron vagy a toalettben való megjelenése, a fogyás, a hasi fájdalom, a székelési habitus megváltozása, a családi daganatos anamnézis és az előző endoszkópos vizsgálatok eredménye. Fájdalomnál a székeléssel való kapcsolat, az utófájdalom, a láz és a lokális duzzanat különösen informatív. Inkontinenciánál a folyékony és szilárd széklet, a gázinkontinencia, az urgencia, az éjszakai panaszok és az életminőség-romlás mértéke mérendő.

A fizikális vizsgálat inspectióból, nyugalmi és préselési helyzetben végzett megtekintésből, digitalis rectalis vizsgálatból és szükség esetén anoscopiából/proctoscopiából áll. A rectalis prolapsus és a funkcionális defaecatiós zavar megítélésére defecographia vagy MRI-defecographia, sphincter- és medencefenék-működés vizsgálatára anorectalis manometria, sphincterlaesio gyanújában endoanalis ultrahang vagy MRI alkalmazható. A colonoscopia indikációját nem önmagában az életkor, hanem a vérzés jellege, a kolorectalis szűrés esedékessége, a családi anamnézis, a társuló tünetek és az előző vizsgálatok határozzák meg.

4. Aranyérbetegség

4.1. Etiológia és patofiziológia

A hemorrhoidalis párnák normális anatómiai képletek. Hemorrhoidalis betegségről akkor beszélünk, amikor ezek a struktúrák vérzést, prolapsust, irritációt, viszketést, váladékozást vagy ritkábban fájdalmat okoznak. A klasszikus „varicosus” elmélet önmagában nem magyarázza a betegséget. A szakirodalom az anális párnák rögzítő apparátusának degenerációját, a vascularis tágulatot és az artériás hyperperfusiót emeli ki.

A kockázati tényezők közé tartozik a krónikus székrekedés, a fokozott préselés, a kemény széklet, a tartós hasmenés, a terhesség, az obesitas, az ülő életmód, a rostszegény táplálkozás és az életkorral összefüggő kötőszöveti gyengülés. Ezek a tényezők nem minden betegben azonos súllyal érvényesülnek, és a társulás nem jelent minden esetben közvetlen ok-okozati kapcsolatot. A krónikus hashajtóhasználat, a magas intraabdominalis nyomás és a korábbi anorectalis műtétek szintén befolyásolhatják a tüneteket.

4.2. Klinikai kép és klasszifikáció

A belső aranyér legjellegzetesebb tünete a székeléshez társuló fájdalmatlan, élénkvörös vérzés. A prolapsus fokozódása, a váladékozás, a higiénés nehézség, a viszketés és az urgencia szintén előfordulhat. A külső aranyér a linea dentata alatt helyezkedik el; thrombosis esetén hirtelen fellépő, kifejezett fájdalommal járó perianalis csomó alakul ki.

A belső aranyér stádiumbeosztásának legelterjedtebb rendszere a Goligher-klasszifikáció:

Stádium	Klinikai jellemző	Általános kezelési irány
I.	Nincs prolapsus; vérzés dominálhat	Életmód, rost, széklet-rendezés; szükség esetén gyógyszeres kezelés
II.	Préseléskor előesik, spontán visszahúzódik	Konzervatív kezelés, gyakran ambuláns eljárás
III.	Előesik, manuálisan reponálható	Ambuláns vagy műtéti kezelés a tünetek és anatómia szerint
IV.	Tartósan előesett, nem reponálható	Többnyire sebészi megoldás, egyéni mérlegeléssel

A stádium önmagában nem helyettesíti a klinikai döntéshozatalt: a vérzés intenzitása, a prolapsus kiterjedése, a külső komponens, a thrombosis, a kontinencia, a korábbi kezelések és a beteg preferenciái egyaránt számítanak.

4.3. Konzervatív és gyógyszeres kezelés

A kezelés első lépése a székletállag és a székelési mechanika rendezése. A rostbevitel fokozása, a megfelelő folyadékbevitel, a túlzott préselés kerülése, a toaletten töltött idő rövidítése és az egyénhez igazított fizikai aktivitás csökkentheti a tüneteket. A rostpótlás célja nem pusztán a székrekedés kezelése, hanem a széklet formálása és a székelési trauma mérséklése.

A helyi készítmények – például rövid ideig alkalmazott érzéstelenítő, gyulladáscsökkentő vagy barrierhatású készítmények – elsősorban tüneti szerepet töltenek be. A venotróp szerek és a mikronizált tisztított flavonoid frakció egyes vizsgálatokban mérsékelte a vérzést, a fájdalmat és az oedemát, de a hosszú távú, definitív gyógyulás bizonyítéka korlátozott. A gyógynövényes és ájurvédikus készítményekről szóló áttekintések heterogén, sokszor kis esetszámú és nem egységes minőségű vizsgálatokat foglalnak össze; ezért ezek hatásosságát és biztonságosságát a standard kezelésektől elkülönítve kell értékelni.

4.4. Ambuláns és minimálisan invazív eljárások

A rubber band ligation (RBL) a belső, főként I–III. stádiumú aranyér egyik leggyakrabban alkalmazott ambuláns kezelése. A mucosa és a submucosa ligatiója a linea dentata felett ischaemiát, hegesedést és a prolapsus rögzítését eredményezi. Előnye a hatékonyság, az ambuláns végezhetőség és a gyors felépülés; hátránya a vérzés, a fájdalom, a vasovagalis reakció és a kiújulás lehetősége.

A sclerotherapia injektált anyaggal vált ki lokális gyulladásos reakciót és fibrosisos rögzülést. Különösen kisebb, vérző aranyér esetén lehet hasznos, és véralvadásgátlás mellett is mérlegelhető lehet, de ritka, súlyos szövődményei – mély infekció, prostatitis, necrosis vagy sepsis – miatt a technikai pontosság döntő. Az infravörös koaguláció és az elektrokoaguláció szintén főként korai stádiumban alkalmazható.

A Doppler-vezérelt haemorrhoidalis arteria ligatio/dearterialisatio és a mucopexia kisebb posztoperatív fájdalommal járhat, viszont a kiújulás és a költséghatékonyság tekintetében a hagyományos módszerekhez képest nem minden betegcsoportban mutat egyértelmű fölényt. A rendelkezésre álló RCT-k és meta-analízisek alapján a módszerválasztást a prolapsus, az aranyér stádiuma és az intézményi tapasztalat alapján kell individualizálni.

4.5. Sebészi kezelés

A hagyományos excisiós haemorrhoidectomia – nyitott Milligan–Morgan vagy zárt Ferguson-technika – továbbra is megbízható megoldás jelentős prolapsus, III–IV. stádium, kiterjedt külső komponens vagy ambuláns kezelés kudarca esetén. Előnye a tartós tünetkontroll és a kedvező hosszú távú eredmény; hátránya a jelentős korai fájdalom, a vizeletretenció, a vérzés, ritkán a stenosis és a kontinencia romlása.

A LigaSure vagy más energiaeszközök csökkenthetik a vérzést és a műtéti időt, de nem szüntetik meg a sebgyógyulással és az anoderm sérülésével összefüggő fájdalmat. A stapleres haemorrhoidopexia a prolapsáló mucosa felhúzását célozza, ezért kezdetben rendszerint kevesebb fájdalommal és gyorsabb munkába állással jár, de a kiújulás és a reintervenció aránya kedvezőtlenebb lehet, különösen IV. stádiumban. A ritka, de súlyos szövődmények – rectalis perforáció, rectovaginalis fistula, sepsis, tartós tenesmus vagy „stapler-szindróma” – miatt csak megfelelő indikációval és tapasztalattal alkalmazható.

Egy 72 beteget vizsgáló, új dearterialisatiós módszert értékelő klinikai vizsgálat rövid távon kedvező fájdalom- és kórházi tartózkodási adatokat jelzett a Milligan–Morgan-műtéthez képest. Az eredményt azonban nem vakolt vizsgálat, kis minta, hiányos utánkövetés és a hosszú távú kiújulás bizonytalansága korlátozza. Ez jól példázza, hogy egy új technika rövid távú perioperatív előnye nem azonos a bizonyított hosszú távú fölénnyel.

4.6. Aranyérkezelési döntési elvek

Az aktuális ASCRS-irányelv 59 bevont tanulmány és GRADE-alapú értékelés alapján készült 1. Az ESCP irányelve hat fejezetben 34 ajánlást fogalmazott meg, és külön kezeli a diagnózist, az alapkezelést, az ambuláns eljárásokat, a sebészetet, a speciális helyzeteket és az egyéb technikákat 2. A bizonyítékok közös üzenete az, hogy a kezelés lépcsőzetes és tünetvezérelt.

Klinikai helyzet	Elsődleges megközelítés	Megjegyzés
I. stádium, vérzés dominál	Rost, széklet-rendezés, rövid tüneti kezelés	Perzisztencia esetén ambuláns eljárás
II. stádium	Konzervatív kezelés, RBL/sclerotherapia/IRC	RBL gyakran hatékonyabb, de kiújulhat
III. stádium	Ambuláns eljárás vagy műtét	Prolapsus, külső komponens és korábbi kudarc döntő
IV. stádium vagy kiterjedt prolapsus	Excisiós haemorrhoidectomia vagy szelektált alternatíva	A tartósság és a szövődménykockázat mérlegelendő
Thrombosisos külső aranyér	Fájdalom- és székletkezelés, szelektált esetben excisio	Az időzítés és a tünetek súlyossága fontos

5. Anális fissura

Az anális fissura az analis csatorna lineáris berepedése, többnyire posterior median lokalizációban. Akut esetben gyakran kemény széklet, hasmenés vagy lokális trauma indítja el. A fő tünet a székeléskor jelentkező éles, hasító fájdalom, amely órákig fennmaradhat, és rendszerint kis mennyiségű élénkvörös vérzés kíséri. Krónikussá váláskor sentinel tag, hypertrophiás analis papilla és az internalis sphincter láthatóvá válása jelenhet meg.

A krónikus fissura patofiziológiájának központi eleme az internalis sphincter hypertoniája, amely csökkenti a lokális perfusiót és rontja a sebgyógyulást. Az akut fissura rendszerint konzervatívan kezelendő: rost, székletlágyítás, ülőfürdő és szükség szerint rövid idejű helyi tüneti kezelés alkalmazható. Az ASCRS 2023-as irányelve szerint az akut esetek jelentős része nem műtéti kezeléssel rendeződik 3.

Krónikus esetben lokális nitrát vagy kalciumcsatorna-blokkoló, botulinumtoxin, illetve szelektált betegben lateralis internalis sphincterotomia jöhet szóba. A sphincterotomia gyógyulási esélye magas, de a késői kontinenciazavar kockázata miatt a beteg kiválasztása alapvető, különösen szülési sphinctersérülés, preoperatív inkontinencia, idős kor vagy női anterior fissura esetén. Lateralis, multiplex vagy atípusos fissura esetén HIV, Crohn-betegség, syphilis, tuberculosis és hematológiai malignitás kivizsgálása indokolt lehet 3.

6. Anorectalis abscessus és fistula-in-ano

A cryptoglandularis anorectalis abscessus rendszerint az analis mirigyek kivezetésének elzáródása és az ezt követő infekció miatt alakul ki. Anatómiailag perianalis, ischiorectalis, intersphinctericus, supralevatoricus és submucosus formák különíthetők el. A klinikai kép a fájdalmas duzzanat, láz, nyomásérzékenység és esetenként vizelési vagy székelési nehezítettség. Mély abscessusban a fizikális kép megtévesztően szegényes lehet.

Az akut abscessus kezelésének alapja a mielőbbi incisio és drainage; antibiotikum önmagában rendszerint nem helyettesíti a sebészi feltárást. Kiterjedt, mély, recidiváló vagy immunszupprimált esetben képalkotás – főként MRI – segítheti a feltérképezést. A fistula-in-ano tartós összeköttetés az analis csatorna és a perianalis bőr között. A Parks-féle osztályozás a sphincterekhez viszonyított lefutást írja le. Az egyszerű fistulák közé többnyire az intersphinctericus és alacsony transsphinctericus formák tartoznak; komplexnek számíthat a magas sphincterérintettség, a horseshoe-lefutás, a Crohn-betegség, a sugárkárosodás, a malignitás, a korábbi inkontinencia és a női anterior fistula.

A fistulakezelés célja egyszerre a definitív gyógyulás és a kontinencia megőrzése. Egyszerű esetben fistulotomia alkalmazható, míg komplex betegségben seton, endoanal advancement flap, LIFT, biológiai vagy egyéb sphincterkímélő eljárás mérlegelendő. A 2022-es ASCRS-irányelv hangsúlyozza, hogy a kezelés az anatómiai lefutás, az alapbetegség és a kontinencia kockázata alapján individualizálandó 4.

7. Crohn-betegség perianalis manifesztációi

A perianalis Crohn-betegség fissurát, abscessust, fistulát, bőrléziót, stenosis kialakulását és inkontinenciát okozhat. A lateralis vagy multiplex fissura, a recidiváló abscessus és a komplex fistula különösen gyanús. A kezelés multidiszciplináris: gastroenterológiai, sebészi, radiológiai és szükség szerint infekciós együttműködés szükséges. Aktív abscessusban drainage nélkül immunmoduláló kezelés nem biztonságos; fistulában a sepsis kontrollja és a sphincter megőrzése elsődleges. Biológiai kezelés, seton és sphincterkímélő sebészi eljárás kombinációja jöhet szóba, az anatómia és a luminalis betegség aktivitása alapján.

8. Fecalis inkontinencia és anorectalis funkciózavarok

A fecalis inkontinencia a széklet akaratlan elvesztése vagy szivárgása, amely tartósan fennálló, életminőséget rontó állapotként értékelendő. Patofiziológiája multifaktoriális: sphinctersérülés, pudendalis neuropathia, rectalis hyposensitivitas, csökkent reservoir-kapacitás, medencefenék-gyengeség, hasmenés, székrekedéses túlfolyás, gyulladásos és neurológiai betegségek egyaránt szerepet játszhatnak. Az ASCRS 2023-as irányelve szerint a kivizsgálásnak a tünetek időtartamára, súlyosságára, a székletállagra, a szülési és műtéti előzményekre, a neurológiai betegségekre és a társuló medencefenék-zavarokra kell kiterjednie 5.

A kezelés első lépése a székletállag rendezése, étrendi módosítás, hasmenés kezelése, bőrvédelem, gyógyszeres tünetcsökkentés és medencefenék-rehabilitáció/biofeedback. Sphincterdefectus esetén szelektált betegnél sphincteroplastica, refrakter esetben neuromoduláció vagy más rekonstruktív/implantációs megoldás mérlegelhető. A korábbi obstetricus vagy anorectalis sphinctersérülés felmérésében endoanalis ultrahang és anorectalis manometria segíthet. A hemorrhoidectomia előtt fennálló kontinenciazavar felismerése különösen fontos, mert a sphincter sérülékenysége a műtéti kockázatot módosíthatja.

9. Rectalis prolapsus és defaecatiós zavarok

A rectalis prolapsus a rectum teljes falának vagy nyálkahártyájának analis csatornán keresztüli előesése. Társulhat inkontinenciával, székrekedéssel, tenesmussal, obstructed defaecationnel és genitalis prolapsussal. A vizsgálatot gyakran préselés közben, lehetőség szerint a prolapsus reprodukciójával kell elvégezni. Szelektált esetben defecographia, MRI-defecographia, colonoscopia és anorectalis funkcionális vizsgálat szükséges.

A konzervatív kezelés a tüneteket – például székrekedést vagy inkontinenciát – enyhítheti, de a teljes falú prolapsust nem szünteti meg. Jó műtéti kockázatú betegben rendszerint rectalis fixációt tartalmazó transabdominalis megoldás mérlegelendő; a ventralis rectopexia a posterior mobilizáció alternatívája lehet. Magasabb műtéti kockázat vagy rövid prolapsusszakasz esetén perinealis eljárás választható. A döntést az életkor, a társbetegségek, a constipation/inkontinencia mintázata, a recidívakockázat és a sebészi tapasztalat határozza meg 6.

10. Pruritus ani, dermatitis és egyéb benignus perianalis kórképek

A pruritus ani gyakran irritatív dermatitis, túlzott tisztálkodás, nedvesség, székletszivárgás, aranyér, fissura, candidiasis, psoriasis, ekcéma, oxyuriasis vagy kontaktallergia következménye. A kezelés alapja az irritáló tényezők megszüntetése, a kíméletes tisztálkodás, a szárazon tartás és rövid idejű, célzott helyi kezelés. Tartós, exsudatív, ulceráló vagy pigmenteltéréses elváltozás esetén biopszia és dermatológiai/proktológiai kivizsgálás szükséges.

A pilonidalis betegség a sacrococcygealis régió szőrszál- és sinusbetegsége, amely akut abscessusként vagy krónikus váladékozó járatként jelenhet meg. Bár anatómiailag nem klasszikus anorectalis betegség, a proktológiai gyakorlatban gyakori differenciáldiagnosztikai kérdés. Akut tályogban drainage, krónikus esetben a szőrtelenítés, a lokális higiéné, a sinus kezelése és szükség esetén off-midline sebészi megoldás jön szóba.

11. HPV, anal intraepithelialis neoplasia és anális carcinoma

Az anal carcinoma ritka, de klinikailag gyakran vérzéssel, fájdalommal, csomóval vagy vérző fekéllyel jelentkezhet, ezért benignusnak tűnő tartós panasz esetén gondolni kell rá. A humán papillomavírus, különösen a HPV16, fontos etiológiai tényező. Nagyobb kockázatú csoportokba tartoznak a HIV-vel élők, a transzplantált vagy más módon immunszupprimált betegek, a korábbi vulvaris/cervicalis HSIL-lel vagy carcinomával élők, valamint bizonyos szexuális és dohányzási kockázattal rendelkezők.

Az ANCHOR randomizált vizsgálatban HIV-vel élő, biopsziával igazolt anal HSIL esetén a léziók kezelése – abláció, excisio vagy lokális terápia – a 25,8 hónapos medián utánkövetés mellett 57%-kal csökkentette az anális carcinoma progresszióját az aktív monitorozáshoz képest 7. Ez a bizonyíték megerősíti, hogy a magas kockázatú populációkban a kockázatalapú szűrés, a high-resolution anoscopia, a biopszia és a HSIL kezelése klinikailag releváns.

A szűrés nem általánosítható automatikusan minden populációra; a helyi irányelvek, a kockázati profil, a hozzáférhető high-resolution anoscopia és a kezelés minősége határozza meg a programot. Gyanús perianalis vagy analis elváltozás, induratio, ulceratio, pigmenteltérés vagy tartós vérzés esetén a szövettani vizsgálat nem halasztható.

12. Sürgősségi proktológiai állapotok

Sürgősségi ellátást igényelhet a nagyfokú vagy folyamatos rectalis vérzés, a strangulált/irreponibilis prolapsus, a perianalis vagy mély anorectalis abscessus, a Fournier-gangraena gyanúja, a súlyos thrombosisos állapot, a rectalis idegentest, a perforáció és a sepsis. A láz, tachycardia, hypotensio, gyorsan terjedő erythema, disproportionált fájdalom, szöveti necrosis vagy immunhiányos állapot alacsonyabb küszöböt indokol képalkotás és sebészi konzílium irányában.

13. Bizonyítéki szint és a feldolgozott források kritikai értékelése

Az áttekintett szakirodalom erőssége, hogy az aranyér kezelésének széles spektrumát mutatja be, több randomizált vizsgálattal, szisztematikus áttekintéssel és meta-analízissel. Korlátjuk, hogy a források között sok narratív áttekintés, konferencia-közlemény és kis esetszámú klinikai tanulmány található. Az eredmények egy része eltérő stádiumbeosztást, különböző utánkövetési időt, eltérő kimeneti definíciókat és nem azonos műtéti technikákat használ.

Bizonyítéki szint	A jelen forráskészletben megjelenő példa	Értelmezés
Magasabb	Szisztematikus áttekintés/meta-analízis, RCT	Összehasonlító döntéseknél nagyobb súly, de heterogenitás vizsgálandó
Közepes	Multicentrikus vagy prospektív klinikai vizsgálat	A populáció és az utánkövetés korlátai fontosak
Alacsonyabb	Narratív áttekintés, konferencia-közlemény, kis esetszám	Hipotézisgeneráló vagy háttérinformációként használható
Nagyon alacsony	Nem kontrollált új eljárás, hiányos follow-up	Nem alkalmas standardkezelés fölényének bizonyítására

A klinikai gyakorlatban a friss irányelvek, a betegközpontú kimenetek, a kiújulás, a fájdalom, az inkontinencia, az életminőség és a reintervenció együttes mérlegelése szükséges. A rövid távú fájdalomcsökkenés nem feltétlenül jelent jobb hosszú távú kontrollt, ahogy az alacsonyabb kezdeti invazivitás sem feltétlenül jelent kisebb összesített kezelési terhet.

14. Összegzés

A proktológiai betegségek értékelésének közös alapja a tünetek nem specifikus jellegének felismerése és a strukturált, célzott anorectalis vizsgálat. Az aranyér a leggyakoribb proktológiai kórképek közé tartozik, de a rectalis vérzés, a fájdalom és az előesés más betegségekben is előfordul. Az aranyér kezelésének első vonala a széklet rendezése és a székelési szokások javítása; a stádiumhoz és a domináns tünethez igazodó RBL, sclerotherapia, koaguláció, dearterialisatio vagy sebészi kezelés következhet. A klasszikus haemorrhoidectomia súlyosabb, prolapsáló formákban tartós megoldás, míg a kíméletesebb alternatívák esetében a kiújulást és a hosszú távú reintervenciót is figyelembe kell venni.

Az anális fissura, az abscessus és a fistula patofiziológiája eltérő, ezért a kezelés sem redukálható egyetlen algoritmusra. A fissura esetében a sphincterhypertonia és a sebgyógyulás, abscessusban a gyors drainage, fistulában pedig a sphincter megőrzése a kulcskérdés. A fecalis inkontinencia funkcionális és strukturális tényezők összjátéka, a rectalis prolapsus pedig rendszerint műtéti korrekciót igénylő anatómiai zavar. A HPV-asszociált anal HSIL kezelése magas kockázatú populációban bizonyítottan csökkenti a carcinoma progresszióját.

A modern proktológiai ellátás lényege az anatómia-, tünet- és evidenciavezérelt, kontinenciát megőrző, multidiszciplináris kezelés. A jövő kutatásainak egységesebb kimeneti definíciókra, hosszabb utánkövetésre, betegjelentett életminőség-mutatókra és a költséghatékonyság következetes vizsgálatára van szüksége.

Irodalomjegyzék

1. Hawkins AT, Davis BR, Bhama AR, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Diseases of the Colon & Rectum. 2024;67:614–623. DOI: 10.1097/DCR.0000000000003276.
2. van Tol RR, Kleijnen J, Watson AJM, et al. European Society of ColoProctology: guideline for haemorrhoidal disease. Colorectal Disease. 2020;22:650–662. DOI: 10.1111/codi.14975.
3. Davids JS, Hawkins AT, Bhama AR, et al. Management of Anal Fissures. Diseases of the Colon & Rectum. 2023;66:190–199. ASCRS guideline.
4. Gaertner WB, Burgess PL, Davids JS, et al. Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Diseases of the Colon & Rectum. 2022;65:964–985. ASCRS guideline.
5. Bordeianou LG, Thorsen AJ, Keller DS, et al. Management of Fecal Incontinence. Diseases of the Colon & Rectum. 2023;66:647–661. ASCRS guideline.
6. Bordeianou L, Paquette I, Johnson E, et al. Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Rectal Prolapse. Diseases of the Colon & Rectum. 2017;60:1121–1131. Guideline summary.
7. Palefsky JM, Lee JY, Jay N, et al. Treatment of Anal High-Grade Squamous Intraepithelial Lesions to Prevent Anal Cancer. New England Journal of Medicine. 2022;386:2273–2282. DOI: 10.1056/NEJMoa2201048.