Hasfali sérvek

Áttekintés

• Inkarceráció: Akut fájdalommal, irreponibilis duzzanattal, hányással és ileussal járhat; azonnali műtéti ellátást igényel 
• Diagnózis: Többnyire anamnézissel és fizikális vizsgálattal felállítható; bizonytalan esetben dinamikus sonografia, CT vagy MRT szükséges 
• Műtéti alapelv: A sérvtartalom repositiója, a sérvtömlő kezelése és a sérvkapu zárása; nagyobb vagy terhelt defektusoknál gyakran hálóbeültetéssel 
• Műtéti technika: A hozzáférés lehet nyitott vagy minimálisan invazív, a rekonstrukció pedig varratos vagy hálóalapú 
• Posztoperatív ellátás: Korai mobilizáció, multimodális fájdalomcsillapítás, sebellenőrzés, fokozatos terhelés és a kiújulási rizikófaktorok csökkentése 

Az alábbi összefoglaló a felnőttkori külső hasfali sérvek tüneteit, típusait, diagnosztikáját, műtéti lehetőségeit, sürgősségi helyzeteit és a műtét utáni ellátás főbb elveit foglalja össze.

1. Fogalom és alapvető terminológia

A sérv a hashártya, esetenként hasi szervek vagy zsírszövet kitüremkedése egy veleszületett vagy szerzett hasfali gyenge ponton, az úgynevezett sérvkapun keresztül .

A sérv fő részei:

• Sérvkapu: Az a hasfali rés vagy gyenge pont, amelyen keresztül a sérv előboltosul 
• Sérvtömlő: Többnyire fali hashártyával bélelt tömlő, amely körülveszi a sérvtartalmat 
• Sérvtartalom: Leggyakrabban cseplesz vagy vékonybél, de más hasi képletek is előeshetnek 

A sérv klinikai szempontból lehet:

• Reponibilis: Spontán vagy manuálisan visszahelyezhető a hasüregbe 
• Irreponibilis: Nem helyezhető vissza, de akut keringészavar jele nincs; a későbbi incarceratio kockázata miatt műtéti mérlegelést igényel 
• Incarcerált: A sérvtartalom beszorul, és a vérellátása veszélybe kerül; ez sürgősségi állapot 
• Richter-sérv: A bélfalnak csak egy része kerül a sérvkapuba, ezért kifejezett ileus nélkül is kialakulhat bélischaemia 

2. A hasfali sérvek fő típusai

Sérvtípus	Jellemző lokalizáció és anatómia	Tipikus tünetek	Műtéti sajátosság
Lágyéksérv	Lágyékcsatorna; direkt vagy indirekt forma	Lágyéki elődomborodás, idegentestérzés, fájdalom	Nyitott Lichtenstein/Shouldice vagy TAPP/TEP
Femoralis sérv	A lágyékszalag alatt, a femoralis gyűrű területén	Gyakran későn felismerhető; incarceratio gyakori	Mindig műtéti indikáció
Köldöksérv	Anulus umbilicalis vagy paraumbilicalis régió	Köldöki elődomborodás, helyi fájdalom	Kis defektusnál varrat, nagyobbnál háló
Epigastricus sérv	Linea alba a köldök és a processus xiphoideus között	Felső hasi elődomborodás, feszülésre fokozódó panasz	A köldöksérvhez hasonló rekonstrukció
Hegsérv	Korábbi laparotomia vagy más hasi műtét hegvonalában	Heg menti elődomborodás, fájdalom, növekedés	Többnyire hálóval végzett, feszülésmentes rekonstrukció
Parastomalis sérv	Enterostoma körül	Sérv az anus praeternaturalis mellett, stomazsák-probléma, fájdalom	Tünetes esetben többnyire hálóalapú rekonstrukció
Spieghel-sérv	Lateralis hasfal, a linea semilunaris mellett	Lateralis elődomborodás, gyakran rejtett klinikum	Többnyire műtéti ellátás, nyitott vagy laparoszkópos úton

3. Tünetek és fizikális vizsgálat

Általános tünetek

A leggyakoribb tünet a látható vagy tapintható elődomborodás a sérvkapu területén . A panaszok gyakran fokozódnak állás, járás, köhögés, tüsszentés, préselés vagy fizikai terhelés során .

Lehetséges tünetek:

• Húzó vagy szúró fájdalom a sérvkapu körül 
• Idegentestérzés vagy nyomásérzet
• Terhelésre fokozódó elődomborodás
• Helyi érzékenység
• Stomazsák illeszkedési nehézsége parastomalis sérvben 
• Székletürítési zavar vagy passagepanasz parastomalis sérvben 

A panaszok erőssége nem feltétlenül arányos a sérv méretével, és a lágyéksérv az esetek egy részében teljesen tünetmentes lehet .

Fizikális vizsgálat

A vizsgálatot lehetőség szerint álló és fekvő helyzetben, valamint mindkét oldalon kell elvégezni .

A vizsgálat fő elemei:

1. Inspekció: Elődomborodás, aszimmetria, bőrpír vagy elszíneződés keresése 
2. Palpáció: A sérvkapu, a sérvtartalom és a nyomásérzékenység vizsgálata 
3. Reponálhatóság: A sérvtartalom visszahelyezhető-e a hasüregbe 
4. Köhögési vagy Valsalva-manőver: Okkult sérv előidézése és a köhögési impulse vizsgálata 
5. Kétoldali lágyékvizsgálat: A kétoldali érintettség felismerése érdekében 
6. Stoma vizsgálata: Stomaátjárhatóság, a stomanyílás körüli elődomborodás és a segédeszköz illeszkedése 

A klinikailag egyértelmű lágyéksérvhez általában nem szükséges további képalkotás .

4. Képalkotó diagnosztika

Dinamikus hasi vagy lágyéki sonografia javasolható, ha:

• A klinikai vizsgálat nem egyértelmű
• Okkult sérv gyanúja áll fenn
• A sérv reponibilitása vagy a sérvtartalom tisztázandó
• Valsalva-manőverrel kell a sérvet provokálni 

CT vagy MRT lehet indokolt:

• Nagy vagy komplex hasfali defektusok műtéti tervezéséhez
• Recidivsérv esetén
• Differenciáldiagnosztikai kérdésben
• Spieghel-sérv gyanújakor
• Incarceratio, ileus, ischaemia vagy bélérintettség felmerülésekor 

5. Sürgősségi állapotok

Az incarceratio során a sérvtartalom beszorul, és a vérellátás megszakadhat. Ennek következménye lehet ischaemia, necrosis, perforáció és peritonitis .

Riasztó tünetek:

• Hirtelen fokozódó vagy erős fájdalom
• Feszes, érzékeny, irreponibilis sérv
• Bőrpír vagy lokális melegség
• Hányinger, hányás
• Puffadás
• Széklet- és szélürítés hiánya
• Peritonismus vagy általános állapotromlás
• Tachycardia, hypotensio vagy shock jelei

Incarceratio, ileus vagy akut hasi kép esetén nem szabad ismételt vagy erőltetett manuális repositiót végezni; azonnali sebészeti vizsgálat és sürgős műtéti ellátás szükséges .

Rövid ideje fennálló, akut irreponibilitás esetén, ha incarceratio klinikailag kizárható, szakember megkísérelheti a kíméletes repositiót, de ezt követően stationer megfigyelés szükséges a pseudorepositio és az „en bloc” repositio veszélye miatt .

6. A műtéti kezelés általános céljai

A műtét célja:

• A sérvtartalom repositiója
• Az életképes és nem életképes szövetek megítélése
• A sérvtömlő kezelése
• A sérvkapu zárása
• A hasfal feszülésmentes rekonstrukciója
• A kiújulás és a későbbi incarceratio kockázatának csökkentése

A sérvműtét lehet:

• Elektív: Reponibilis, panaszt okozó vagy progrediáló sérv esetén 
• Sürgős: Irreponibilis sérv vagy sikertelen repositio után 
• Azonnali sürgősségi: Incarceratio, ileus vagy ischaemia gyanújakor 

7. Varratos és hálóalapú rekonstrukció

Varratos technikák

A varratos rekonstrukció során a sérvkaput saját szövettel zárják .

Előnyei:

• Idegen test beültetése nélkül végezhető
• Későbbi reoperáció esetén egyszerűbb lehet 

Korlátai:

• Feszülést hozhat létre
• Kezdetben nagyobb fájdalommal járhat
• Nagyobb lehet a recidiva kockázata
• Stabil, jó minőségű szövet és kis defektus szükséges 

Gyakori varratos eljárások:

• Shouldice-műtét: A fascia transversalis megkettőzése és a hátsó lágyékcsatorna falának rekonstrukciója 
• Bassini-műtét: A hasfali rétegek rögzítése a lágyékszalaghoz 
• Spitzy-műtét: Kis köldöksérv nyitott, varratos zárása 
• Lotheissen–McVay-műtét: Femoralis sérv nyitott, varratos rekonstrukciója 

Hálóalapú technikák

A háló célja a sérvkapu feszülésmentes megerősítése és a recidiva kockázatának csökkentése .

A háló elhelyezése lehet:

• Onlay: A fascia vagy az izom felszínére kerül
• Inlay: Közvetlenül a defektusba kerül
• Sublay: Az izom alatt, a mély fascia felett helyezkedik el 
• Preperitonealis: A fascia és a hashártya közé kerül 
• IPOM: Intraperitonealisan, a hashártya felületére rögzítik 

Az intraperitonealis hálóbeültetésnél a háló anyagának vagy bevonatának csökkentenie kell a visceralis összenövések és szervsérülések kockázatát . IPOM után összenövések és fistulák is kialakulhatnak .

8. Lágyéksérv műtéti kezelése

A lágyéksérv lehet direkt, amely a vasa epigastrica inferior medialis oldalán, vagy indirekt, amely azok lateralis oldalán, a belső lágyékgyűrűn keresztül halad .

Műtéti indikáció

• Férfiaknál: Tünetes vagy progrediáló, reponibilis sérv esetén elektív műtét javasolt 
• Nőknél: A lágyéksérv elsődlegesen műtéti ellátást igényel, mert a femoralis sérv klinikailag nem mindig zárható ki biztonsággal 
• Irreponibilis sérv: Sürgős ellátást igényel 
• Incarcerált sérv: Azonnali sürgősségi műtét szükséges 

Nyitott eljárás

Lichtenstein-műtét:

• Anterior lágyéki feltárás
• A sérvtömlő repositiója vagy ellátása
• Hálófektetés a belső ferde hasizom és a külső ferde hasizom aponeurosisa közé
• A háló rögzítése varrattal vagy más rögzítési módszerrel 

Shouldice-műtét:

• Varratos, háló nélküli rekonstrukció
• Elsősorban kis defektus, jó szövetminőség vagy hálóbeültetés elutasítása esetén jöhet szóba 

Minimálisan invazív eljárások

TAPP:

• Intraperitonealis laparoszkópos behatolás
• A peritoneum megnyitása
• Háló elhelyezése a preperitonealis térben
• A peritoneum újbóli zárása 

TEP/TEPP:

• Teljesen extraperitonealis behatolás
• A peritoneum megnyitása nélkül történik
• A háló a peritoneum és a fascia transversalis közé kerül 

A minimálisan invazív technikák különösen kétoldali sérvnél, nőknél, illetve korábbi nyitott műtét után lehetnek előnyösek; az eljárás megválasztását a sérv típusa, az előző műtét, az anaesthesiológiai rizikó, a beteg preferenciája és a sebészi tapasztalat határozza meg .

Korábbi műtétnél általános elv, hogy recidivsérv esetén lehetőség szerint az előzőtől eltérő anatómiai síkot célszerű választani .

9. Femoralis sérv műtéti kezelése

A femoralis sérv a lágyékszalag alatt, a femoralis lacunában alakul ki, és gyakran csak incarceratio után válik nyilvánvalóvá .

Femoralis sérvben mindig műtéti indikáció áll fenn a magas incarceratiós kockázat miatt .

Lehetséges eljárások:

• TAPP vagy TEP: Minimálisan invazív, preperitonealis hálóbehelyezés 
• TIPP: Transinguinalis preperitonealis hálóbehelyezés 
• Lichtenstein-módosítás: Nyitott, inguinalis hálóplasztika, a háló kaudalis rögzítésével a Cooper-szalaghoz 
• Lotheissen–McVay: Nyitott, varratos rekonstrukció 
• Fabrizius-műtét: Kruralis, varratos megközelítés 

10. Köldök- és epigastricus sérv

Köldöksérv

Felnőttkorban a köldök- és paraumbilicalis sérvek többnyire nem mutatnak spontán regressziót . A műtéti indikációt különösen az alábbiak képezik:

• Tünetes sérv
• Növekedő sérv
• Incarceratio
• A későbbi incarceratio megelőzésének igénye

Műtéti lehetőségek:

• Kis fascialis defektus: Spitzy-féle varratos zárás 
• Nagyobb defektus: Hálóalapú rekonstrukció 
• Preperitonealis umbilikalis mesh-plasztika: A háló a rectushüvely hátsó lemeze és a peritoneum közé kerül 
• Sublay- vagy onlay-technika: A háló a hasfal megfelelő rétegeiben kerül elhelyezésre 
• IPOM: Laparoszkópos vagy nyitott, intraperitonealis hálóplasztika 

Epigastricus sérv

Az epigastricus sérv a linea alba supraumbilicalis szakaszán helyezkedik el; kezdetben gyakran csak praeperitonealis zsírszövetet tartalmaz .

Jellemző:

• Felső hasi elődomborodás
• Testhelyzettől vagy hasfali feszítéstől függő fájdalom
• Több sérv együttes előfordulása

A műtéti kezelés a köldöksérvhez hasonlóan varratos vagy hálóalapú lehet; alkalmazható sublay, onlay vagy IPOM-technika .

11. Postoperatív sérv

A hegsérv korábbi hasi műtéti heg területén kialakuló sérv, leggyakrabban median laparotomia után .

Kockázati tényezők

• Sebfertőzés
• Adipositas
• Köhögés és fokozott hasűri nyomás
• Korai vagy nagy fizikai terhelés
• Glucocorticoid-kezelés
• Műtét utáni sebgyógyulási zavar
• Dohányzás vagy kötőszöveti betegség

A hegsérvek leírására az EHS-rendszer a lokalizációt, a defektus szélességét, hosszát és a recidivát is rögzíti .

A rekonstrukció alapelvei:

• Feszülésmentes hálóbeültetés
• A fascia elsődleges zárása, ha ez biztonságosan lehetséges
• Sublay-rekonstrukció: Általában előnyben részesített technika
• Onlay-rekonstrukció: Alternatíva, de a forrás szerint magasabb recidivakockázattal járhat
• IPOM: Kiválasztott esetekben alkalmazható 

A közvetlen, csak varrattal végzett zárás nagyobb defektusoknál magasabb recidivakockázattal járhat, ezért általában hálóval történő megerősítés szükséges .

12. Parastomalis sérv

A parastomalis sérv az enterostoma körül, a hasfalon kialakított nyílás mentén létrejövő sérv .

Lehetséges tünetek:

• Elődomborodás a stoma körül
• Stomazsák-illeszkedési nehézség
• Székletürítési zavar
• Fájdalom
• Incarceratio esetén ileussymptomák

Tünetmentes esetben mérlegelhető:

• Megfigyelés
• Székletreguláció
• Egyénre szabott hasfali sérvkötő
• Nehéz emelés kerülése
• A stomaterápia optimalizálása

Tünetes vagy incarcerált esetben hálóalapú rekonstrukció javasolt; incarceratio esetén sürgősségi műtét szükséges .

Lehetséges technikák:

• Sugarbaker-technika: A stomát hordozó bélkacs lateralizálása és a hálóval kialakított tunnelben történő vezetése 
• Keyhole-technika: Körkörös háló a stoma körül 
• Sandwich-technika: Sugarbaker- és keyhole-elv kombinációja 
• 3D-tunnel háló: A stoma körüli bélkacs és a belső hasfal együttes lefedése 
• Stomaáthelyezés: Nagy vagy komplex sérvnél megfontolható 

13. A műtét előtti előkészítés

A műtét előtti megbeszélés része:

• A műtéti indikáció és sürgősség tisztázása
• A konzervatív lehetőségek ismertetése, ha releváns
• A nyitott és minimálisan invazív módszerek bemutatása
• A hálóbeültetés lehetőségének és következményeinek ismertetése
• A konverzió, bélresectio, drainage vagy stoma lehetőségének megbeszélése
• Vérzés, infekció, thrombosis, ideg- vagy szervsérülés, seroma, hematoma, recidiva és krónikus fájdalom ismertetése

Elektív műtét előtt fontos a módosítható rizikótényezők optimalizálása, például a dohányzás, a tápláltsági állapot, az obesitas, a köhögés, a székrekedés és a diabetes mellitus kezelése .

Hálóbeültetéssel végzett sérvműtétnél perioperatív antibiotikum-profilaxis jöhet szóba; háló nélküli műtétnél a forrás szerint rutinszerű profilaxis nem indokolt .

14. Műtét utáni teendők

Közvetlen posztoperatív szak

A megfigyelés fő elemei:

• Vérnyomás, pulzus, légzés és oxigénszaturáció ellenőrzése
• Tudatállapot és ébredés megítélése
• Seb, kötés és drainage ellenőrzése
• Fájdalom és hányinger kezelése
• Vizeletürítés és folyadékegyensúly követése szükség szerint

A megfelelően éber, stabil állapotú személyeknél a folyadékfogyasztás fokozatosan elkezdhető; a táplálás és a folyadékbevitel a műtét típusához és az általános állapothoz igazítandó .

Fájdalomcsillapítás

A legtöbb elektív lágyéksérv-műtét után nem opioid fájdalomcsillapító önmagában is elegendő lehet . Erősebb fájdalom esetén multimodális kezelés, szükség szerint regionális anaesthesia vagy opioid alkalmazható .

A tartós vagy fokozódó fájdalmat ki kell vizsgálni, különösen ha:

• A fájdalom nem reagál a kezelésre
• Növekvő duzzanat vagy feszülés jelentkezik
• A seb körül bőrpír, váladékozás vagy láz alakul ki
• Hányás vagy hasi puffadás társul 

Seb- és drainage-kezelés

• A sebet rendszeresen ellenőrizni kell vérzés, hematoma, seroma és infekció szempontjából 
• A kötés cseréje az operáló team protokollja szerint történik 
• Drain behelyezése esetén a váladék mennyiségét, színét és jellegét követni kell 
• Nem felszívódó varrat esetén a varratszedés gyakran a 7–10. nap körül történik lágyéki műtét után 
• Hasi műtétek esetén a kapocs- vagy varratszedés gyakran későbbi, körülbelül a 10–14. posztoperatív napra esik 
• Fürdés és szaunázás általában a seb teljes gyógyulásáig kerülendő 

Mobilizáció és terhelés

A korai mobilizáció javasolt a thrombosis, a pulmonalis szövődmények és az izomvesztés kockázatának csökkentésére .

Lágyéksérv-műtét után:

• Könnyű mindennapi aktivitás általában korán elkezdhető
• Rövid ideig tartó fizikai kímélet javasolt
• Jelentős fizikai terhelés és 5 kg feletti emelés körülbelül 2–3 hétig kerülendő a forrás szerint
• A munkaképtelenség a műtéti módszertől és a foglalkozás fizikai terhelésétől függően gyakran körülbelül 1–2 hét 

Nagyobb hasfali vagy narbenhernie-rekonstrukció után a terheléskorlátozás egyénre szabandó, mert a defektus mérete, a rekonstrukció típusa és a sebgyógyulás jelentősen befolyásolja a rehabilitációt .

Thrombosisprofilaxis

A thrombosisprofilaxis szükségességét a műtét típusa, a mobilitás, az életkor, a korábbi thrombosis, a malignitás és az egyéb rizikótényezők alapján kell meghatározni . A korai mobilizáció és a mechanikus profilaxis a perioperatív terv része lehet .

15. Lehetséges szövődmények

A sérvhez kapcsolódó szövődmények

• Incarceratio
• Bélischaemia vagy necrosis
• Ileus
• Perforatio
• Peritonitis
• A sérv növekedése
• Krónikus fájdalom

Műtéti szövődmények

• Sebfertőzés
• Seroma
• Haematoma
• Sebszétválás
• Recidivasérv
• Krónikus, illetve neuropathiás fájdalom
• Érzészavar
• Ér-, ideg-, bél- vagy húgyhólyagsérülés

Lágyéksérv-műtét után specifikus szövődmény lehet az ilioinguinalis vagy genitofemoralis ideg sérülése, a funiculus spermaticus károsodása, a here vérellátásának zavara és ritkán fertilitási probléma .

16. Gyakorlati döntési algoritmus

1. Klinikai vizsgálat: Lokalizáció, méret, fájdalom, reponálhatóság és incarceratio jeleinek megítélése 
2. Akut veszélyhelyzet kizárása: Ileus, peritonismus, keringési zavar vagy bélischaemia keresése 
3. Képalkotás szükség szerint: Dinamikus sonografia, CT vagy MRT 
4. Reponibilis, tünetes sérv: Elektív műtéti tervezés 
5. Tünetmentes férfi lágyéksérve: Kiválasztott esetben megfigyelés mérlegelhető 
6. Femoralis sérv vagy női lágyéksérv: Elsődlegesen műtéti ellátás mérlegelendő 
7. Irreponibilis vagy incarcerált sérv: Sürgős, illetve azonnali műtéti ellátás 
8. Rekonstrukció megválasztása: Defektusméret, lokalizáció, szövetminőség, korábbi műtét, beteg rizikóprofilja és sebészi tapasztalat alapján 
9. Posztoperatív terv: Fájdalomcsillapítás, sebkontroll, korai mobilizáció, fokozatos terhelés és utánkövetés 

Irodalomjegyzék

1. AMBOSS. Leistenhernie.
2. AMBOSS. Hernien.
3. AMBOSS. Perioperatives Management.
4. AMBOSS. Bauchwand.
5. AMBOSS. Schenkelhernie.
6. AMBOSS. Abdominelle Zugänge und Bauchdeckenverschluss.
7. AMBOSS. Darmchirurgie.