A cukorbetegséghez társuló, sebészi kezelést igénylő betegségek és kezelésük
Az alábbi összefoglaló elsősorban a felnőtt, általános sebészeti szempontból releváns diabetesassoziált kórképekreösszpontosít, különös tekintettel a diabéteszes lábra, a mély infekciókra, az ischaemiára, az osteomyelitisre, az amputációra és a perioperatív kezelésre.
Legfontosabb sebészi entitás: A diabéteszes láb neuropathiás, ischaemiás vagy kombinált formában jelentkezhet, és fekélyhez, mély infekcióhoz, osteomyelitishez, gangrénához, illetve amputációhoz vezethet
Időkritikus állapotok: Nekrotizáló fasciitis, kritikus végtagischaemia és akut artériás végtagelzáródás esetén sürgős sebészi/érsebészeti ellátás szükséges
Kezelési alapelv: Infekciókontroll, nyomásmentesítés, perfúzió-helyreállítás, metabolikus stabilizálás és strukturált sebkezelés párhuzamosan
Amputáció: Ultima ratio; célja a fertőzés vagy necrosis kontrollja, miközben a lehető legtöbb életképes, terhelhető végtagrész megőrzendő
Perioperatív diabeteskezelés: Typus-1-diabetesben az inzulinkezelést nem szabad teljesen megszakítani; a perioperatív ellátás sebészeti, aneszteziológiai és diabetológiai együttműködést igényel
1. A diabetes mellitus sebészi jelentősége
A diabetes mellitus tartós hyperglykaemián keresztül mikro- és makroangiopathiát, neuropathiát, fokozott infekcióhajlamot és sebgyógyulási zavart okozhat
Sebészi szempontból különösen fontos következmények:
Részletesen tárgyalt kórképek
2. Diabéteszes láb szindróma
A diabéteszes láb kialakulásában a peripheriás neuropathia, a pAVK, a lábdeformitás, az ismételt mechanikai terhelés, a rossz sebellátás és a hyperglykaemia együttesen vesz részt
2.1. Neuropathiás diabéteszes láb
Jellemző a meleg, száraz bőr, a csökkent nyomás-, fájdalom-, hő- és vibrációérzés, valamint a többnyire tapintható lábpulzus
A motoros neuropathia izomatrophiához, deformitáshoz és fokozott nyomás- és nyíróterheléshez vezethet
Tipikus következmény a Malum perforans, amely rendszerint a közép- vagy előlábon, gyakran a metatarsusok felett alakul ki, és polyneuropathia miatt kevéssé fájdalmas lehet
2.2. Ischaemiás diabéteszes láb
Ischaemiára utalhat a hideg, sápadt láb, a hiányzó pulzus, a nyugalmi fájdalom, a necrosis vagy a gangréna, de neuropathia esetén a klasszikus tünetek hiányozhatnak
Tapintható lábpulzus és normálisnak tűnő boka-kar index sem zárja ki a pAVK-t, mert diabetesben a Mönckeberg-mediasklerosis álmagas boka-kar indexet okozhat
A kivizsgálásban ezért különösen fontos:
Lábpulzusok vizsgálata
Neurológiai vizsgálat monofilamentummal és vibrációs teszttel
Toe–brachial index
Farbduplexsonografie
Szükség esetén angiographia vagy MR-angiographia
A diabeteshez társuló pAVK gyakran több érszakaszt érint, különösen az alszári artériákat
3. Diabéteszes lábfekély
A diabéteszes lábfekély élettartam-incidenciája a rendelkezésre álló forrás szerint 15–25%, és a kiújulási arány 1 év után körülbelül 40%, 3 év után körülbelül 60%
A fekélyek standardizált leírására használható:
Wagner-klasszifikáció: A szövetkárosodás mélysége alapján
Armstrong-klasszifikáció: Infekció és/vagy ischaemia jelenléte alapján
PEDIS-klasszifikáció: Perfúzió, kiterjedés, mélység, infekció és érzészavar alapján
Wagner–Armstrong szemlélet
Kórkép |
Jellemző |
Sebészi jelentőség |
|---|---|---|
Wagner 0 |
Nincs nyílt seb, de deformitás vagy pra- illetve postulcerosus állapot fennállhat. |
Prevenció, rendszeres kontroll és nyomáscsökkentés. |
Wagner 1 |
Felszínes fekély. |
Nyomásmentesítés és lokális sebkezelés. |
Wagner 2 |
A fekély az ínig vagy ízületi tokig terjed. |
Mélyebb infekció kizárása, débridement és tehermentesítés. |
Wagner 3 |
Csont- vagy ízületi érintettség. |
Infekciókontroll, antibiotikoterápia, osteomyelitis kivizsgálása, szükség esetén reszekció. |
Wagner 4 |
A láb egy részének necrosisa. |
Revaskularizáció és a lehető legdistalisabb amputációs szint megválasztása. |
Wagner 5 |
A teljes láb necrosisa. |
Életmentő, lehetőleg distalis amputáció mérlegelendő. |
4. A diabéteszes lábfekély komplex kezelése
4.1. Nyomásmentesítés
A neuropathiás plantaris fekély kezelésének egyik legfontosabb eleme a következetes nyomás- és nyíróerő-csökkentés
Lehetséges módszerek:
Tehermentesítő cipő
Orthesis vagy egyedi talpbetét
Total Contact Cast
Járás- és terheléskorlátozás
Szükség esetén sebészi deformitáskorrekció
Sebészi nyomáscsökkentő beavatkozás lehet tenotomia, exostosiseltávolítás, álláskorrekció vagy az Achilles-ín meghosszabbítása
4.2. Lokális sebkezelés
A kezelésnek a seb mélységéhez, a necrosishoz, a váladékozáshoz, az infekcióhoz és a perfúzióhoz kell igazodnia
Fontos elemek:
Sebfeltárás és rendszeres kontroll
Nekrotikus szövet débridementje
Megfelelő sebváladék-kezelés
Granulációs szövet megőrzése
Mikrobiológiai mintavétel mély szövetből vagy csontból
Nyomásmentesítés
Tápláltsági állapot és glykaemiás kontroll javítása
Ischaemiás fekély esetén kiterjedt excisio vagy débridement előtt a perfúziót értékelni, szükség esetén pedig a revaskularizációt elvégezni kell, mert elégtelen keringés mellett a sebészi excisio nagyobb, nem gyógyuló defektust hozhat létre
4.3. Infekció kezelése
Nem fertőzött diabéteszes fekélynél antibiotikum-kezelés nem indokolt
Infekcióra utalhat:
Terjedő erythema
Melegség és oedema
Purulens váladék
Phlegmone vagy abscessus
Mély szöveti érintettség
Láz vagy egyéb szisztémás gyulladásos tünet
Mély infekció, abscessus vagy phlegmone esetén a kezelés része lehet:
Sebészi feltárás
Drainage
Radikális débridement
Mély szöveti mintavétel
Szisztémás antibiotikoterápia
Ischaemia esetén revaskularizáció
5. Charcot-neuroosteoarthropathia
A Charcot-láb neuropathiához társuló, deformáló csont- és ízületi megbetegedés
Klinikai jellemzők
Erythema
Duzzanat
Fokozott bőrhőmérséklet
Stresszfractura
Ízületi és csontdestructio
A láb hosszanti boltozatának besüppedése
Későbbi rocker-bottom deformitás
Nyomáspontokon kialakuló plantaris fekély
A kezdeti Charcot-láb gyakran infekcióhoz hasonlíthat, ezért differenciáldiagnosztikailag osteomyelitis és cellulitis irányában is vizsgálni kell
Diagnosztika
Oldalkülönbség mérése a bőrhőmérsékletben
Neurológiai vizsgálat
Natív röntgenfelvétel két síkban
MRI csont- és lágyrészérintettség gyanúja esetén
Kezelés
Az akut szakban a legfontosabb a szigorú nyugalomba helyezés és immobilizálás merev orthesissel
A deformitás miatt kialakuló fekély kezelése nyomásmentesítést, sebkezelést és szükség esetén rekonstruktív sebészi beavatkozást igényelhet
6. Osteomyelitis diabéteszes lábban
Diabéteszes lábban osteomyelitisre kell gondolni mély fekély, csontexpositio, pozitív szondázási teszt, tartós infekció vagy terápiára nem reagáló seb esetén
Diagnosztika
Klinikai vizsgálat és sebmélység-meghatározás
Szondázás csontig
Natív röntgen
MRI
Mély szöveti vagy csontbiopszia
Mikrobiológiai vizsgálat és antibiogram
A felszínes sebváladék tenyésztése kevésbé alkalmas a mély infekció kórokozójának azonosítására, ezért lehetőség szerint mély mintavétel szükséges
Kezelési stratégia
Akut osteomyelitisben, különösen abscessus, sequester, ízületi empyema, instabilitás, kiterjedt lágyrészinfekció vagy konzervatív kezelésre adott elégtelen válasz esetén az antibiotikoterápiát sebészi kezeléssel kell kombinálni
A műtéti kezelés céljai:
Sequester és necroticus csont eltávolítása
Infekciós lágyrészek radikális eltávolítása
Csontstabilitás biztosítása
Vitalis lágyrészfedés helyreállítása
Szükség esetén lokális antibiotikumhordozó alkalmazása
Csontdefektus rekonstrukciója
Végső esetben amputáció
Krónikus osteomyelitis esetén a kuratív kezelés rendszerint műtétből és célzott antibiotikoterápiából áll; ha a műtét nem kivitelezhető, suppressiv antibiotikum-kezelés mérlegelhető
Az antibiotikum időtartamára a rendelkezésre álló források nem adnak egységes, bizonyítékokon alapuló időtartamot; krónikus osteomyelitisben gyakran legalább 6 hét kezelés szükséges az utolsó műtéti beavatkozást követően, és egyes esetekben 3–6 hónapos per os kezelés alkalmazható
7. pAVK és kritikus végtagischaemia
Diabetesben a pAVK gyakran infrapoplitealis, több szegmentumot érintő elváltozás, amely a sebgyógyulást és a végtag megtartását jelentősen veszélyezteti
A kritikus végtagischaemia jellemzői:
Ischaemiás nyugalmi fájdalom
Nem gyógyuló fekély
Gangréna
Objektíven igazolt artériás keringészavar
A 2024-es S3-irányelv szerint CLTI esetén a gyors és megfelelő revaskularizáció, valamint a végtag megtartása az elsődleges cél
Revaskularizációs alapelvek
A döntést az alábbi tényezők alapján kell meghozni:
Fontaine- vagy Rutherford-stádium
WIfI-stádium
A lézió lokalizációja és komplexitása
Társbetegségek
Vesefunkció
Várható életkilátás
A beteg preferenciája
Helyi endovascularis és érsebészeti kompetencia
Többszintű elváltozás esetén először az inflow akadályait kell kezelni, majd a distalisabb kiáramlási akadályokat
Endovascularis kezelés
Az endovascularis kezelés előnye a kisebb invazivitás és rendszerint alacsonyabb periintervenciós morbiditás, ugyanakkor gyakoribb lehet a restenosis és a reintervenció
Lehetséges eljárások:
PTA
Stentimplantáció
Atherectomia
Mechanikus thrombectomia
Hibrid beavatkozás
A diabéteszes láb releváns ischaemiakomponense esetén különösen fontos a legalább egy tibialis artérián keresztüli megfelelő distalis perfúzió helyreállítása
Nyitott érsebészeti kezelés
Nyitott rekonstrukció mérlegelhető:
Hosszú, komplex elzáródásoknál
Sikertelen endovascularis kezelés után
Femoralis bifurcatio érintettségekor
Megfelelő autológ véna és elfogadható műtéti kockázat esetén
Ha a végtag megőrzése másképpen nem biztosítható
Infrapoplitealis bypass esetén a vena saphena magna lehetőleg összefüggő szakasza előnyben részesítendő
No-option CLTI esetén, amikor sem endovascularis, sem konvencionális nyitott revaskularizáció nem lehetséges, a pedalis revaskularizáció vagy kivételes esetben distalis venosus arterializáció is felmerülhet, de utóbbi bizonyítékminősége alacsony
8. Gangréna és amputáció
A gangréna kialakulásában a súlyos ischaemia, a mély infekció és a necrosis egyaránt szerepet játszhat
Amputáció indikációja lehet:
Életképtelen, nem revaskularizálható végtagrész
Terápiarezisztens mély infekció
Kiterjedt necrosis vagy gangréna
Életveszélyes fertőzés
Sikertelen infekciókontroll
Akut teljes végtagischaemia
Az amputáció ultima ratio, amelyet a többi kezelési lehetőség kimerítése vagy közvetlen életveszély indokol
Műtéti célok:
Életképes, jól perfundált szövet kiválasztása
A lehető legdistalisabb, de gyógyulásra képes amputációs szint
Stabil lágyrészfedés
Feszülésmentes sebzárás
Terhelhető és protézissel ellátható csonk létrehozása
A mély infekció a major amputációk egyik legfontosabb kiváltó oka
9. Nekrotizáló fasciitis diabetesben
A nekrotizáló fasciitis gyorsan progrediáló, életveszélyes lágyrészfertőzés, amely sürgős műtéti és intenzív terápiát igényel
Figyelmeztető jelek
Rendkívül erős fájdalom kevés kezdeti bőrtünet mellett
Gyorsan terjedő erythema és induratio
Livides, sötét bőrelszíneződés
Bullák
Hautemphysem
Shock vagy szervdysfunctio
Később a fájdalom csökkenése az idegkárosodás miatt
A képalkotó vizsgálat nem késleltetheti a sebészi konzíliumot és a műtéti explorációt
Kezelés
A kezelés fő elemei:
Azonnali sebészi exploráció
Radikális débridement és fasciotomia
Necroticus szövet teljes eltávolítása
Korai, széles spektrumú intravénás antibiotikoterápia
Intenzív osztályos monitorozás és szervtámogatás
24–36 órán belüli első re-débridement
Ismételt revízió szükség szerint
Vákuumterápia a necrosis teljes eltávolítása után
Amputáció, ha az életmentéshez szükséges
A sebészi kezelés késlekedése rontja a prognózist; a kezelés alapelve a life before limb
10. Akut artériás végtagelzáródás
Diabetesben az atherosclerosis és a pAVK miatt akut artériás occlusio is kialakulhat, amely sürgős érsebészeti vagy endovascularis ellátást igényel
Kezdeti ellátás
Folyamatos haemodinamikai monitorozás
Az érintett végtag mélyre helyezése
Hő- és hidegkezelés kerülése
Fájdalomcsillapítás
Azonnali intravénás heparin, ha nincs ellenjavallat
Sürgős ércentrumba szállítás
A Rutherford IIb és III stádiumú ischaemia azonnali revaskularizációt igényel; III. stádiumban gyakran amputáció válik szükségessé
Lehetséges beavatkozások:
Fogarty-katéteres embolektomia
Nyitott thrombectomia
Thrombendarteriectomia patchplastikával
Bypass
Lokális thrombolysis
Mechanikus thrombectomia
PTA és szükség esetén stentimplantáció
11. Postoperatív sebgyógyulási zavar
A diabeteshez társuló postoperatív szövődmények kockázatát különösen a rossz glykaemiás kontroll, a pAVK, a neuropathia, a veseelégtelenség, az alultápláltság és az aktív infekció növeli
Postoperatív ellenőrzés során figyelni kell:
Sebfájdalom fokozódására
Erythemára és melegségre
Oedemára
Purulens váladékra
Sebdehiscentiára
Fascialis elégtelenségre
Lázra és szisztémás gyulladásos jelekre
Kezelési lehetőségek:
Sebfeltárás
Drainage
Débridement
Mély mikrobiológiai mintavétel
Antibiotikoterápia
Ischaemia esetén revaskularizáció
Szükség esetén ismételt műtét
12. Perioperatív diabeteskezelés
12.1. Preoperatív felmérés
Elektív műtét előtt értékelendő:
Diabetes típusa és időtartama
Aktuális antidiabetikus kezelés
HbA1c és aktuális vércukorértékek
Vesefunkció és májfunkció
Ketontestek, ha hyperglykaemia vagy rossz általános állapot áll fenn
Cardiovascularis társbetegségek
Neuropathia és gastroparesis
Aktív infekció
Tápláltsági állapot
Sürgős műtét esetén a glucose-, elektrolit-, vesefunkció- és szükség szerint vérgázvizsgálat elvégzendő
Hyperglykaemia, ketoacidosis vagy jelentős elektrolitzavar esetén a preoperatív korrekciót meg kell kezdeni, amennyiben a műtéti sürgősség ezt lehetővé teszi
12.2. Antidiabetikumok perioperatív kezelése
Gyógyszercsoport |
Perioperatív szempont |
|---|---|
Metformin |
Nagy hypoxiakockázatú műtétnél 48 órával a műtét előtt és 48 órával utána szüneteltetendő; kisebb kockázatnál legalább a műtét napján elhagyandó |
Sulfonylureák |
Legalább a műtét napján szüneteltetendők a hypoglykaemia veszélye miatt |
SGLT2-gátlók |
Általában 48 órával, közepes vagy magas műtéti kockázatnál 72 órával a műtét előtt felfüggesztendők az euglykaemiás ketoacidosis megelőzésére |
GLP-1-receptoragonisták |
A késleltetett gyomorürülés és aspirációs kockázat miatt a napi készítmény a műtét napján, a heti készítmény általában 1 héttel korábban szüneteltetendő; egyéni mérlegelés szükséges |
Typus-1-diabetes inzulinja |
A basalinsulint teljesen elhagyni nem szabad; az inzulinkezelés folyamatosságát biztosítani kell |
12.3. Perioperatív vércukor-célértékek
A rendelkezésre álló források perioperatív célként 80–180 mg/dL, illetve inzulinkezelés megkezdése után 140–180 mg/dL tartományt adnak meg
Intraoperatív inzulinkezelés során legalább óránkénti vércukormérés szükséges, gyors vércukorváltozás vagy alacsonyabb érték esetén ennél gyakoribb ellenőrzéssel
Hosszú vagy komplex műtétnél intravénás inzulinperfusor, glucose-infúzió, valamint rendszeres nátrium- és káliumellenőrzés szükséges lehet
A typus-1-diabetesben alkalmazott inzulinpumpa vagy AID-rendszer perioperatív folytatása csak akkor javasolható, ha a biztonságos használat dokumentált és a metabolikus állapot stabil
13. Postoperatív kezelés és utánkövetés
A szájon át történő táplálás megkezdéséig basalinsulin és szükség szerinti korrekciós inzulin alkalmazandó; az orális antidiabetikumok rendszerint a táplálás újraindulása után adhatók vissza
Typus-1-diabetesben az inzulint a perioperatív időszakban nem szabad teljesen megszakítani, mert ez gyors ketoacidosishoz vezethet
A postoperatív ellátás része:
Seb- és drainkontroll
Vércukor- és elektrolitmonitorozás
Vesefunkció ellenőrzése
Fájdalomcsillapítás
Thromboseprofilaxis
Korai mobilizáció
Tápláltsági állapot felmérése
A láb és az amputációs csonk rendszeres vizsgálata
A diabeteses láb korábbi fekély vagy amputáció után magas rizikójú állapotnak minősül; ilyen esetben a lábellenőrzés akár 1–3 havonta szükséges lehet
14. Multidiszciplináris ellátás
A komplex diabéteszes sebészeti beteg ellátásába lehetőség szerint be kell vonni:
Általános sebészetet
Érsebészetet
Diabetológiát
Infektiológiát vagy klinikai mikrobiológiát
Intervenciós radiológiát
Orthopédiát
Plasztikai sebészetet
Aneszteziológiát és intenzív terápiát
Wundmanagementet és podológiát
Rehabilitációs teamet
A 2024-es pAVK-irányelv a CLTI kezelésében interdiszciplináris döntéshozatalt javasol, különösen a revaskularizációs lehetőségek, a végtagmegőrzés és az amputációs szint megválasztásakor